Die Lunge im Netz

Strukturanalyse und Differentialdiagnose III Dies ist der 3. von 5 Teilen

weiter mit: 2. nicht anatomisch klassifizierbare Lungenverdichtungen 2.4. Solitärer Lungenrundherd 2.5. Multiple Rundherde 2.6. Lungenverkalkungen 3. Verminderte Lungendichte 3.1. Ringmuster 3.2. Einseitige Dichteminderung 3.3. Generalisierte Dichteminderung 3.4. Pneumothorax Zwischentest Inhaltsverzeichnis des gesamten Kapitels Strukturanalyse und Differetialdiagnose

Stichwortverzeichnis:

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Bronchialkarzinom   Lungenmetastase   av-Fistel li   Lipom   Tuberkulom   Lungenzyste   falscher Rundherd

2.4. Solitärer Lungenrundherd Als solitärer Lungenrundherd wird eine allseits von belüftetem Lungengewebe umgebene, gut abgrenzbare, bis 3cm große einzelne Raumforderung bezeichnet bei der keine hilären oder mediastinalen Lymphknotenvergrößerungen erkennbar, und ein möglicher Primärtumor nicht bekannt sind. Die Differentialdiagnose des solitären Rundherdes ist umfangreich. Die häufigsten Ursachen sind maligne Rundherde - Bronchialkarzinome - Metastasen - Sarkome - maligne Lymphome Gefäßprozesse - a.v.Fisteln - Varixknoten benigne und semimaligne Rundherde - Hamartochondrome - Bronchusadenome - Neurofibrome, Fibrome - Lipome - Osteome entzündliche Rundherde - Tuberkulome - Pneumonien - Abszesse - Eosinophile Infektion - Aspergillome - Echinokokkus - Lues Zysten Fremdkörper - aspirierter Fremdkörper - äußerlich liegende Objekte Vorkommen und Häufigkeit dieser und nicht genannter Entitäten kann sehr unterschiedlich sein, je nach geographischen und sozialen Gegebenheiten oder fachspezifischen Schwerpunkten einer Klinik. Für Mitteleuropa gilt, daß das Bronchialkarzinom, oft als isolierter Rundherd auftretend, inzwischen zum häufgsten Karzinom des Mannes und der Frau geworden ist, mit steigender Frequenz in jüngeren Populationen. Angesichts dieser bedrohlichen Situation sind differentialdiagnostische Erwägungen, die sich auf die Analyse von Form, Begrenzung oder Kalkgehalt stützen, mit wenigen Ausnahmen (s.u.) müßig: Der solitäre Lungenrundherd erfordert eine chirurgische Abklärung! Diese alte Maxime ist durch die Evaluation alter und neuer Bewertungsmethoden einer kontinuierlichen Neueinschätzung unterworfen. Andere diagnostische Verfahren dienen dazu, Patienten mit sehr hohem Operationsrisiko und möglicherweise gutartigen Herden das Risiko einer Thorakotomie zu ersparen. Unter optimalen (!) zytodiagnostischen Bedingungen kann die Diagnostik durch Bronchoskopie (Punktion, Lavage, Bürstenabstrich) oder durch transthorakale Punktion (bei peripherer Lage) gewonnen werden. Geklärt wird evtl. mittels Durchleuchtung, ob es sich um einen extrapulmonalen Herd handelt (Mamille, Pleuraplaque, Warze, Rippenosteom usw.). Oft hilft aber einfach eine zweite Aufnahme in anderer Atemlage (weniger strahlenbelastend als die Durchleuchtung). Weiterhin geben alte Voraufnahmen, wenn vorhanden, Aufschluß darüber, ob es sich um einen über Jahre stationären Prozeß handelt, der dann als gutartig eingestuft werden kann. A-v-Fisteln können sich durch zu- und abführendes Gefäß sowie durch die Klinik (Bluthusten) zu erkennen geben. Wird ein Herd bronchoskopisch oder transthorakal punktiert, so schließt eine negative Zytologie ein Malignom nicht aus.

Silikose   allergische Alveolitis   Sarkoidose II   Histizytosis X   multiple Metastasen   Miliartuberkulose   Varizellen-Pneumonie

2.5. Multiple Rundherde Es handelt sich um diffus verteilte kleine Knötchen. Die Beurteilung sehr kleiner Verdichtungen (< 5mm) und größerer Herde (> 5mm) richtet sich nach Zahl, Dichte, Größe und Verteilung. Überwiegend sind für die Diagnosestellung aber weitere klinische Informationen wie Berufsanamnese (Staublunge?), Karzinom in Vorgeschichte (Metastasen?), Dyspnoe (interstitielle Fibrose?) Mitralklappenerkrankung (Hämosiderose?), andauerndes Fieber (Miliartuberkulose?) notwendig. Werden sehr kleine Knötchen gesehen, müssen folgende Möglichkeiten abgegrenzt werden: - vereinzelte, senkrecht zur Bildebene laufende Gefäße (zu- oder wegführendes Gefäß sichtbar?) - unscharfe Zeichnung: alveoläre Verdichtung. Nach Ursachen für das alveoläre Ödem suchen. - Prozesse, die die Luftwege und Gefäße betreffen, liegen nicht unmittelbar an Septen oder Pleura (zentrilobuläre Lokalisation) - scharf konturiert und zahlreich: echtes interstitielles Knötchen (auch an Pleura und Septen gelegen). Häufig geht im weiteren Verlauf die Knötchenzeichnung in ein feinretikuläres Muster über. Das retikuläre Muster entsteht zunächst nur durch Überlagerung sehr zahlreicher Knötchen entlang bronchovaskulären Strukturen. Die Computertomographie bringt dieses ursprüngliche Muster oft zum Vorschein. Ursachen sind - Staublungenkrankheiten (Pneumokoniosen) wie die Silikose (die Asbestose verursacht als Ausnahme primär schon lineare und netzige Fibrosestränge) - allergische Alveolitis (Farmerlunge, Vogelhalterlunge) - Sarkoidose (im Gegensatz zur Silikose können rückbildungsfähige vergrößerte symmetrische Hiluslymphknoten bestehen) - Langerhanszell-Histiozytosis X (Keine vergrößerten Hiluslymphknoten, selten basisnahe) - Metastasen: kleinnoduläre Metastasen werden von Schilddrüsenkarzinom, malignem Melanom, Mammakarzinom und gastrointestinalen Karzinomen hervorgerufen. - Infektionskrankheiten: --- Miliartuberkulose. Die Miliartuberkulose zeigt das klassische Bild der diffus verteilten kleinen Knötchen. Sie entsteht durch generalisierte hämatogene Streuung der Erreger, nicht nur in die Lunge. Meist besteht Fieber, ausgenommen bei Patienten mit geschwächter Immunlage. Da es sich in diesem Stadium nicht um eine Infektion der Luftwege handelt, sind Sputumkontrollen meist negativ. --- Nokardiose tritt meist bei immungeschwächten Patienten auf --- Pilzerkrankung, z.B. Histoplasmose. Die Histoplasmose kann sowohl hämatogen streuen und so zu kleinknotiger Streuung führen oder bei Infektion der Luftwege ein alveoläres Verdichtungsmuster erzeugen, welches in ein kleinknotiges Muster bei Heilung übergeht. Die kleinen Knötchen können verkalken. --- Varizellen bilden bei einer Varizellenpneumonie ebenfalls kleine verkalkende Knötchen. Einseitige feine weich gezeichnete Knötchen im CT können schleimgefüllten Bronchiektasen entsprechen (Klinik mit rezidivierenden Infekten beachten). Radiologische Anhaltspunkte bei kleinen multiplen Rundherden: Sarkoidose läßt Oberfelder frei. Knötchengröße im Übersichtsbild: Pneumokoniose < Miliartuberkulose < Metastasen (gilt nicht für CT!) Große multiple homogene Rundherde über 5mm müssen von unscharfen alveolären (z.T.. konfluierenden) Infiltraten in den Unterfeldern unterschieden werden. Rundherde haben kein Bronchopneumogramm und sind scharf abgegrenzt - Metastasen (Mamma, Niere, Magen-Darm, Uterus, Ovarien, Hoden, malignes Melanom, Sarkom, Wilms-Tumor) - arteriovenöse Gefäßmißbildungen - Wegenersche Granulomatose - Sarkoidose - Tuberkulose - atypische Masern - Rheumalunge

COP     tree in bud bei Tb     Bronchopneumonie     Bronchiektasen

Knötchen im HRCT: Knötchen können danach differenziert werden, ob sie - auch pleural oder septal liegen (Zeichen für interstitielle Lage, z.B. Lymphangiosis carcinomatosa, Miliartuberkulose) - im Zentrum der Lobuli liegen (zentrilobulär) - der äußerste periphere Lungenbereich ist dann ausgespart. Dies ist ein Zeichen alveolärer oder vaskulärer Krankheiten, wie Tb-Infiltrate, Bronchopneumonie, Bronchiektase - zentrilobulär ohne Beziehung zu den Gefäßen zu finden sind: endobronchiale Tumoren, Hypersensitivitätspneumonie, Lungenödem. Differentialdiagnose der Knötchenverteilung im HRCT keine Pleuraknoten Pleuraknoten zentrilobuläre Verteilung perilymphatische Verteilung miliare Streuung von der Pleura distanziert fleckig, vorwiegend subpleural, peribronchovaskulär oder septal diffus und uniform, keine Prädelektionsorte  ohne "Blütenzweig": endobronchialer Tumor, Hypersensitivitätspneumonie, COP, Histiozytosis X Sarkoidose, Silikose, Anthrakose, Lymphangiosis carcinomatosa Miliartuberkulose, miliar gestreuter Pilzbefall, miliar gestreute Metastasen mit "Blütenzweig"   Krankheiten der Luftwege und der Gefäße: TBC,Bronchopneumonie, zystische Fibrose, Bronchiektasen modifiziert nach WEBB

Silikose

Differentialdiagnose der Micronoduli im HRCT Silikose: Die Micronoduli liegen nicht in den Zentren der Azini sondern auch an der Pleura bzw. an den Septen. Wenn man sich etwas einsieht (manche Noduli sind linear aufgereiht) kann man erkennen, daß die Knoten fast ausschließlich entlang bronchovaskulären oder septalen Strukturen liegen. Es handelt sich um eine "perilymphatische", interstitielle Verteilung ( z.B. Lymphangiosis carcinomatosa, Silikose, Sarkoidose)

Alveolitis

Alveolitis: Die Micronoduli sparen die Pleura der Septen und der Peripherie weitgehend aus weil sie im Zentrum der Azini (zentriazinär) liegen und deshalb zwischen ihnen und der Pleura mindestens die halbe Azinusweite Abstand liegt. Dies ist typisch für Krankheiten der Luftwege und der Gefäße, wie Tb, atypische Tb (MAC), Bronchopneumonie, zystische Fibrose, entzündete Bronchiektasen, endobronchialen Tumor, allergische Alveolitis, COP (Cryptogene Organisierende Pneumonie) oder Histiozytose.

Tuberkulose

Tuberkulose: Zentrilobuläre Verteilung mit dem Bild der "Blütenzweige" (Pfeile). Dies soll charakteristisch sein (nach WEBB) für Tb, atypische Tb (MAC), Bronchopneumonie, zystische Fibrose oder entzündete Bronchiektasen und die übrigen o.g. Krankheiten ausschließen.

Radiologische Anhaltspunkte bei großen multiplen Rundherden: Verteilungsmuster (nicht obligat): Ganze Lunge: Miliartuberkulose Mittel- und Oberfelder: Sarkoidose, Pneumokoniosen Unterfelder: interstitielle Fibrose Unterfeld, einseitig (CT): Bronchiektasen (schleimgefüllt) Begleitzeichen: Hiluslymphknotenvergrößerung: Sarkoidose, Karzinommetastasen Septen verdickt oder interstitielles Ödem: Mitralklappenerkrankung, Lymphangiosis carcinomatosa Höhlenbildung: Abszesse, Tuberkulose, Plattenepithelkarzinom der Bronchien, Wegenersche Granulomatose, Rheumaknoten Verkalkung: Tuberkulome, Metastasen des Osteosarkoms

Primärkomplex   Varizellen-Pneumonie   Asbestose   Metastase Osteosarkom

2.6. Lungenverkalkungen Kleine kalkdichte Herde: - verkalkte tuberkulöse Primärkomplexe finden sich oft asymmetrisch in den Oberfeldern. - Histoplasmose - Windpocken - Microlithiasis alveolaris (symmetrisch bilateral in Unterfeldern) Spezielle radiologische Verkalkungsmuster: tuberkulös: Der Primärkomplex führt zu hilären und multiplen intrapulmonalen Verkalkungen verschiedener Größe. Nach bronchogener Streuung können multiple 3-5mm große Verkalkungsherde zurückbleiben Pleuritis tuberculosa: (abgeheilt): irreguläre flächige Pleuraverkalkungen. Windpocken kleinen multiplen Verkalkungen in den Oberfeldern Silikose verkalkte intrapulmonale Knoten, manchmal eierschalenartig verkalkte Hiluslymphknoten. Asbestose verkalkte bilaterale pleurale Plaques Verkalkung ist als kalkdichte Linie an der seitlichen oder Zwerchfellpleura erkennbar, in der Aufsicht als irreguläre scharf begrenzte Verdichtungen. Bronchialkarzinom manchmal bestehen exzentrische Verkalkungen.Verkalkungen in Knoten sind kein Beweis für ihre Benignität! Metastasen des Osteosarkoms homogene Verkalkung Mitralvitium bei langer Krankheitsdauer intrapulmonale Knochenneubildungen

Kaverne   Abszess   Aspergillom   Pneumatozele bei PcP   Wegnersche Granulomatose   Tumorkaverne   Bullae   Wabenlunge   Bronchiektasen

3. Verminderte Lungendichte 3.1. Ringmuster Zahlreiche Krankheiten verursachen ringförmige Verdichtungen mit zentraler Aufhellung, die größtenteils auf der zystischen Natur des Prozesses beruhen oder auf zentralen Einschmelzungen. Deutlicher als im Röntgenbild manifestieren sich die auslösenden Krankheiten in der computertomographischen Schicht quasi wie in einem makropathologischen Schnitt in folgenden Formen (mit Definition): Zyste: dünnwandiger lufthaltiger Raum jeder Größe. bleb: englischsprachiger Ausdruck für kleine luftgefüllte Zyste auf der Lungenoberfläche in der parietalen Pleura; radiologisch nicht zuzuordnen, deshalb besser als Bulla zu beschreiben. Bulla: luftgefüllte Zyste über 1cm Durchmesser. Die Wand ist weniger als 1mm dick. Emphysem: Aufweitung der Lufträume distal des Bronchus terminalis mit Zerstörung der Wände der betroffenen Alveolen, ohne Ausbildung von Narbensträngen (DD Wabenlunge). Kaverne: Raumforderung mit zentraler Einschmelzung und Anschluß an einen Bronchus. Die Wand ist dicker als 1mm und irregulär. Unterscheide dagegen Pseudokaverne: Knoten mit zentraler Aufhellung durch Nekrose mit hohem Fettanteil. Wabenlunge: dicht zusammenliegende luftgefüllte Ringfiguren von 5- 10mm Größe und 2-3mm dicken Wänden; "destroyed lung", "honey combing". Pneumatozele: dünnwandiger Luftraum in Verbindung mit akuter (meist Staphylokokken-) Pneumonie . Pneumothorax: Luft im Pleuraspalt . Bronchiektase: aufgeweiteter Bronchus. Spezielle Radiologische Zeichen bei Ringmustern: Tuberkulöse Kavernen, vorwiegend in den Oberfeldern: Die umgebenden irregulären Streifen-, Netz- und Knotenzeichnungen weisen auf die Tuberkulose hin. Flüssigkeitsspiegel zeigen die Infektiosität (Keimstreuung!) des Herdes Lungenabszesse können sich in einem pneumonischen Infiltrat bilden: DD Empyem (Eiter im Pleuraspalt) von thoraxwandnahem Abszeß: Abszeß: rundlich, spitze Winkel zur Thoraxwand, Gefäße laufen in ihn hinein. Empyem: der Thoraxwand breit anliegend mit flach auslaufenden Rändern, Gefäße laufen an der Verdichtung vorbei Aspergillome entstehen in präformierter Höhle, in der sich eine Mycelomkugel bildet oder sie verursachen nekrotisierende Entzündungen mit einem zentralen Nekroseball. Dadurch entsteht das typische Luftsichelzeichen Die Pneumocystis carinii Pneumonie (PCP) führt zu vielfältigen Luftraumveränderungen. Pneumatozelen durch Nekroseobstruktion. Kavernen. durch einschmelzende Granulome bullöses Emphysem Die Wegenersche Granulomatose ist eine Vaskulitis. nekrotisierende Granulome können sich zu Kavernen entleeren. Tumoreinschmelzungen (Bronchialkarzinom) manchmal dickwandig mit irregulärer Innenkontur. Bullae vorwiegend in Ober- und Unterfeldern lokalisiert. Das benachbarte Lungenparenchym zeigt manchmal Verdichtungen. Platzende Bullae können Ursache eines rezidivierenden Spontanpneumothorax sein. Wabenlunge (Endstadium der Fibrose) eng beieinanderliegende kleinzystische dickwandige Hohlräume Manche Waben können sich zu größeren Lufträumen aufweiten, die schwer von Bullae oder zystischen Bronchiektasen zu unterscheiden sind. Bronchogene Zysten meist hilusnahe, haben oft einen Flüssigkeitsspiegel. Bronchiektasen ( zylindrische, variköse und zystische) Parenchymschrumpfung mit bronchovaskulärer Bündelung traubenartige Aufhellungen, evtl. mit multiplen Spiegeln schienenartiger Doppelkonturen (Schienenzeichen) Im CT (Methode der Wahl) Siegelringform.

Entscheidungsbaum einseitig helle Lunge

3.2. Einseitige Dichteminderung Bei Seitendifferenzen in der Lungentransparenz prüft man zuerst die Dichte der entsprechenden Schulterweichteile. Zeigen sie Dichteänderungen wie die gleichseitige Lunge, liegt wahrscheinlich ein technischer Fehler (verdrehte Aufnahme, verkantetes Raster) vor. Eine weitere häufige Ursache ist die Mastektomie wegen Mammakarzinom. Hypertransparenz resultiert aus der Verschiebung der Relation von Gewebe (Thoraxwand, Lungenparenchym, intrapulmonales Blut) zu intrapulmonaler Luft zugunsten der Luft. Dichteänderung Ursache und Krankheitsbild vergrößertes intrapulmonale Luftvolumen: Ventilmechanismus durch partielle Bronchusobstruktion endobronchialer Tumor, Fremdkörper obstruktive Bronchuskrankheit bullöses Emphysem kompensatorische Überblähung nach Lungenteilresektion verminderte intrapulmonales Blutvolumen Gefäßhypoplasie Swyer-James-Syndrom Gefäßverschluß Lungenembolie

Emphysemthorax

3.3. Generalisierte Dichteminderung Das Emphysem entsteht durch Zerstörung der Alveolarwände mit Aufweitung der Lufträume jenseits des Bronchus terminalis, aber ohne Fibrose. Radiologische Zeichen des Emphysems: vermehrte Strahlentransparenz der Lunge abgeflachten Zwerchfellkuppeln Faßthorax erweiterte Interkostalräume (Cave: BWS-Skoliose) evtl.. erweiterte Pulmonalarterien mit Kalibersprung Rarifizierung der Gefäße in der Peripherie sicherste Darstellung und Quantifizierung computertomographisch Asthma, Bronchiolitis, Barotrauma, Staphylokokkenpneumonien oder Überdruckbeatmung beim ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) können zu bulla-artigen oder zu interstitiellen Luftansammlungen (interstitielles Emphysem) führen, aber auch zu subpleuralen und mediastinalen Luftansammlungen. fleckige Transparenzerhöhungen entlang den bronchovaskulären Strukturen CT: irreguläre Zysten ver schiedener Größe ohne Wandung, in Lappenspaltnähe oder in den Lungenbasen lokalisiert Häufig Mediastinalemphysem (Luftdurchtritt durch die "hängende Manschette" des Ligamentum pulmonale)

Pneumothorax

3.4. Pneumothorax Wenn in den Pleuraspalt Luft tritt, hebt sich die Lunge von der Thoraxwand ab: es bildet sich ein Pneumothorax aus. Er ist am sichersten auf einer Exspirationsaufnahme im Stehen erkennbar: eine dichte Haarlinie markiert die von der Thoraxwand distanzierte Lunge Im Zwischenraum ist die Transparenz erhöht und Lungenstruktur fehlt apikal lokalisiert (Stehthorax), manchmal aber auch basal

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19.2.07